MEDICAID: CÓMO CALIFICAR Y SOLICITAR MEDICAID

Una de cada cinco personas en Estados Unidos recibe cobertura sanitaria gratuita o de bajo coste a través de Medicaid, un programa conjunto federal y estatal administrado por los distintos estados bajo directrices federales. Cada estado tiene normas diferentes sobre quiénes tienen derecho a Medicaid y cómo solicitarlo.

Puede solicitar Medicaid en cualquier momento y debe tener pruebas documentadas de su elegibilidad, incluyendo la ciudadanía, la residencia, la edad, los ingresos y los recursos, y los gastos médicos o la discapacidad. Los criterios de elegibilidad se revisan periódicamente. Si cumple los requisitos, puede tener tanto Medicare como Medicaid.

• Cobertura sanitaria gratuita o de bajo coste: Medicaid proporciona cobertura sanitaria gratuita o de bajo coste a los residentes en Estados Unidos con bajos ingresos, a las personas con discapacidad, a algunos beneficiarios de Medicare y a otras personas que no tienen acceso a un seguro médico asequible.
• Las normas estatales varían: Medicaid es un programa de salud conjunto del gobierno federal y estatal, pero cada estado tiene la responsabilidad total de administrar el programa y tiene diferentes normas sobre la elegibilidad y la solicitud de Medicaid. Averigüe si cumple los requisitos y aprenda a solicitarlo poniéndose en contacto con el programa estatal de Medicaid.
• No hay fechas específicas de inscripción: Puede solicitar Medicaid en cualquier momento. Se le pedirá que muestre una prueba de su elegibilidad cuando lo solicite, y continuamente a través de un proceso de renovación/ redefinición, normalmente una vez al año, o si su situación financiera cambia o se muda a otro estado.

Medicaid es un programa sanitario conjunto de los gobiernos federal y estatal que ofrece cobertura sanitaria a las familias con bajos ingresos, a las mujeres embarazadas y a los niños que reúnen los requisitos necesarios, así como a las personas que reciben la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).

Los estados, siguiendo las directrices federales, administran los programas de Medicaid y tienen la opción de ampliar la cobertura de Medicaid. Por ejemplo, los estados pueden ofrecer cobertura de Medicaid a las personas que reciben servicios domiciliarios y comunitarios, a los niños en régimen de acogida y a los adultos con ingresos iguales o inferiores al 133% del nivel federal de pobreza (FPL). El FPL de 2021 es de 12.880 dólares para individuos y de 17.420 dólares para una familia de dos miembros.

Para optar a Medicaid, debe cumplir los requisitos económicos y ser:

• Residente en el estado en el que recibe Medicaid
• Ciudadano estadounidense o residente legal permanente, además de cumplir los requisitos financieros

La elegibilidad financiera para Medicaid se basa generalmente en la renta bruta ajustada modificada (MAGI), que tiene en cuenta los ingresos imponibles y las relaciones de declaración de impuestos. Algunas personas ciegas, discapacitadas o mayores de 65 años pueden cumplir los requisitos económicos para recibir Medicaid utilizando las metodologías de ingresos del programa SSI, que administra la Administración de la Seguridad Social (SSA).

Las personas de determinados grupos no necesitan que Medicaid determine sus ingresos. En su lugar, la elegibilidad se basa en la inscripción en otro programa. Por ejemplo:

• El programa de tratamiento y prevención del cáncer de mama y de cuello de útero
• Por lo general, los niños adoptados pueden acogerse automáticamente a Medicaid cuando está en vigor un acuerdo de ayuda a la adopción en virtud de la Ley SSA
• Jóvenes adultos que han sido receptores de acogida, independientemente del nivel de ingresos

Los estados también pueden establecer un programa de necesidades médicas para las personas con necesidades sanitarias importantes cuyos ingresos son demasiado elevados para poder optar a Medicaid de otro modo. Estos estados le permiten restar los gastos médicos de sus ingresos para poder optar a Medicaid.

Los requisitos de elegibilidad de Medicaid de algunos estados son más restrictivos que los del programa SSI. Estos estados se conocen como 209(b), y deben permitir un gasto hasta los mismos niveles de elegibilidad de ingresos para los grupos basados en la discapacidad, la ceguera o la edad (65 años o más).

Dado que cada estado tiene normas diferentes sobre la elegibilidad y la forma de solicitarla, debe ponerse en contacto con el programa estatal de Medicaid para saber si cumple los requisitos. Un buen punto de partida es ver cuáles son los límites máximos de ingresos y recursos de su estado.

Uno de cada cinco estadounidenses tiene cobertura de Medicaid. Los que no cumplen los requisitos son:

• Personas con ingresos superiores al límite establecido por el estado en el que viven. Estos límites varían entre los estados, pero son más estrictos en aquellos estados que no optaron por ampliar la cobertura de Medicaid en virtud de la Ley de Atención Asequible (ACA).
• Personas que no son ciudadanos estadounidenses o que no cumplen los requisitos para ser residentes permanentes legales.
• Personas que anteriormente cumplían los requisitos pero que han cambiado de situación; por ejemplo, ya no están embarazadas, sus ingresos han aumentado gracias a un empleo o a una donación/herencia, o se han trasladado a un estado con diferentes requisitos de elegibilidad.
• Las personas que no informan de los cambios de estado a tiempo (normalmente en un plazo de 30 días) o que no renuevan durante el periodo de redefinición pueden perder sus beneficios. Según la ley federal, tiene 90 días para proporcionar a su agencia estatal de Medicaid toda la información requerida después de perder la cobertura.

Sí. Ello es lo que se conoce como doble elegibilidad, y es probable que la mayor parte de sus gastos sanitarios estén cubiertos. Normalmente se considera que Medicare es el seguro principal (a no ser que también tenga la cobertura del plan de salud de grupo de su empresa), y Medicaid es el pagador de último recurso.

Medicaid sólo paga después de que Medicare, los planes de salud de grupo de la empresa y un seguro complementario de Medicare (Medigap) hayan pagado. Nota: Si tiene derecho a Medicaid y es poco probable que cambien sus ingresos/circunstancias, no debería necesitar un seguro complementario.

Medicaid ayuda a los beneficiarios de Medicare a pagar las primas y los gastos compartidos de Medicare. Además, proporciona a muchos de ellos prestaciones no cubiertas por Medicare, como ayuda para las necesidades de atención a largo plazo, algunos medicamentos o anteojos.

Si usted, como beneficiario de Medicare, cumple los requisitos para acceder a Medicaid, puede optar automáticamente a la Ayuda Adicional, un programa de Medicare que le ayuda a pagar los costes de los medicamentos, como las primas, los copagos y las franquicias.

Algunos estados y planes de salud ofrecen planes Medicare-Medicaid para ciertas personas que tienen ambos programas para facilitarles la obtención de los servicios que necesitan.

Como con todo lo relacionado con Medicaid, póngase en contacto con su agencia estatal para obtener ayuda.

Si no está seguro de si puede tener derecho a Medicaid, pero es probable que cumpla los requisitos económicos de su estado, debería solicitarlo. Es posible que reúna los requisitos en función de los ingresos de su hogar, el tamaño de su familia, su edad o su discapacidad.

Solicite Medicaid a través del Mercado de Seguros Médicos o directamente en la agencia estatal de Medicaid. Muchos afiliados a Medicaid obtienen sus beneficios de Medicaid a través de planes privados de atención administrada que contratan con el estado. Se le indicará cómo solicitarlo una vez que acceda a la página web de su estado o se ponga en contacto con la agencia de su estado.

Esté preparado para proporcionar información en su solicitud de Medicaid como prueba de su elegibilidad. Debe esperar una respuesta en un plazo de 45 días o más si está incapacitado. Si le deniegan la solicitud, recibirá un aviso de denegación e instrucciones sobre cómo apelar la decisión.

Guarde un buen registro de los documentos (copias) que utilice para completar su solicitud. Es posible que tenga que volver a presentarlos o mostrar versiones actualizadas cuando sea el momento de la renovación/redefinición, según el programa de Medicaid de su estado. Esté preparado para presentar estos documentos:

• Certificado de nacimiento o carnet de conducir
• Prueba de ciudadanía
• Prueba de su residencia
• Documentación de todas las fuentes de ingresos y activos u otros recursos
• Documentación de los gastos médicos
• Prueba de su discapacidad, si procede
• Tarjeta de identificación del seguro, si procede

No espere para solicitarla. A diferencia de Medicare, no hay restricciones ni periodos de inscripción abiertos, por lo que puede solicitarla en cualquier momento. Es mejor solicitar y ser rechazado que no intentarlo. Las renovaciones y redefiniciones para asegurar la continuidad de la elegibilidad se producirán al menos cada 12 meses. Algunos estados pueden requerir redefiniciones más frecuentes, pero, en cualquier caso, debe informar de cualquier cambio en su situación lo antes posible, y en un plazo de 30 días.

Una vez determinado su derecho a Medicaid, su cobertura entra en vigor en la fecha de la solicitud o el primer día del mes de la solicitud. Las prestaciones pueden cubrirse con carácter retroactivo hasta tres meses antes de la fecha de la solicitud si hubiera sido elegible durante ese periodo.

La cobertura se interrumpirá al final del mes en que deje de cumplir los requisitos.

Si tiene preguntas o quiere comprobar el estado de su solicitud, póngase en contacto directamente con el programa estatal de Medicaid. Cree una cuenta en la agencia/organización que gestiona su programa estatal.

Aunque puede acceder a su solicitud a través de un sitio web estatal, las oficinas y agentes locales del condado pueden ayudarle en persona o por teléfono.

• Health Insurance Marketplace | Last accessed September 2024
• Kaiser Family Foundation: 10 Things to Know About Medicaid | Last accessed September 2024
• Medicaid: Eligibility | Last accessed September 2024
• Medicaid: State Medicaid Programs | Last accessed September 2024
• Medicare: Medicare and Medicaid | Last accessed September 2024
• SSA: How Supplemental Security Income Works | Last accessed September 2024