MEDICAID : COMMENT SE QUALIFIER ET APPLIQUER POUR MEDICAID

Aux États-Unis, une personne sur cinq bénéficie d’une couverture médicale gratuite ou à faible coût grâce à Medicaid, un programme conjoint du gouvernement fédéral et des États, administré par chaque État selon les directives fédérales. Chaque État a des règles différentes pour déterminer qui peut bénéficier de Medicaid et comment en faire la demande.

Vous pouvez solliciter Medicaid à tout moment et devez avoir des preuves documentées de votre éligibilité, notamment la citoyenneté, la résidence, l’âge, les revenus et les ressources, ainsi que les dépenses médicales ou le handicap. Des réévaluations d’éligibilité sont effectuées régulièrement. Si vous remplissez les conditions requises, vous pouvez bénéficier à la fois de Medicare et de Medicaid.

• Une couverture médicale gratuite ou à faible coût : Medicaid fournit une couverture médicale gratuite ou à faible coût aux résidents américains à faible revenu, aux personnes handicapées, à certains bénéficiaires de Medicare et à d’autres personnes qui n’ont pas accès à une assurance maladie abordable.
• Les règles des États varient : Medicaid est un programme de santé conjoint du gouvernement fédéral et des États, mais chaque État à l’entière responsabilité de l’administration du programme et a des règles différentes concernant l’éligibilité et la demande de Medicaid. Découvrez si vous êtes admissible et apprenez comment faire une demande en contactant le programme Medicaid de votre État.
• Aucune date d’inscription spécifique : Vous pouvez faire une demande de Medicaid à tout moment. Il vous sera demandé de présenter une preuve de votre éligibilité lors de votre demande, et de façon continue par le biais d’un processus de renouvellement/redétermination, généralement une fois par an, ou si votre situation financière change ou si vous déménagez dans un autre État.

Medicaid est un programme de santé conjoint du gouvernement fédéral et des États qui fournit une couverture médicale aux familles à faible revenu, aux femmes enceintes et aux enfants qualifiés, ainsi qu’aux personnes bénéficiant du Revenu de sécurité supplémentaire (Supplemental Security Income – SSI).

Les États, suivant les directives fédérales, gèrent les programmes Medicaid et ont la possibilité d’étendre la couverture Medicaid. Par exemple, les États peuvent fournir une couverture Medicaid aux personnes bénéficiant de services à domicile et de proximité, aux enfants placés en famille d’accueil et aux adultes dont le revenu est égal ou inférieur à 133 % du seuil de pauvreté fédéral (FPL – Federal Poverty Level). Le FPL 2021 est de 12 880 $ pour les individus et de 17 420 $ pour une famille de deux personnes.

Pour pouvoir se bénéficier de Medicaid, vous devez remplir les conditions d’admissibilité financière et être :

• Un résident de l’État dans lequel vous recevez Medicaid.
• Soit un citoyen américain, soit un résident permanent légal, en plus de répondre aux critères d’admissibilité financière.

L’éligibilité financière pour Medicaid est généralement basée sur le revenu brut ajusté modifié (Modified Adjusted Gross Income – MAGI), qui prend en compte le revenu imposable et les relations de déclaration de revenus. Certaines personnes aveugles, handicapées ou âgées de 65 ans ou plus peuvent être financièrement admissibles à Medicaid en utilisant les méthodologies de revenu du programme SSI, administré par la Social Security Administration (SSA).

Les personnes appartenant à certains groupes n’ont pas besoin d’une détermination de leurs revenus par Medicaid. L’éligibilité est plutôt basée sur l’inscription à un autre programme. Par exemple :

• Le programme de traitement et de prévention du cancer du sein et du col de l’utérus.
• Les enfants adoptés sont généralement automatiquement éligibles à Medicaid lorsqu’un accord d’aide à l’adoption est en vigueur en vertu de la loi SSA.
• Les jeunes adultes qui sont d’anciens bénéficiaires de placement familial, quel que soit le niveau de revenu.

Les États peuvent également mettre en place un programme médicalement nécessaire pour les personnes ayant des besoins de santé importants et dont le revenu est trop élevé pour pouvoir bénéficier de Medicaid autrement. Ces États vous permettent de soustraire vos dépenses médicales de vos revenus pour devenir éligible à Medicaid.

Les conditions d’éligibilité à Medicaid de certains États sont plus restrictives que celles du programme SSI. Ces États sont connus sous le nom d’États 209(b), et ils doivent permettre un abaissement aux mêmes niveaux d’éligibilité de revenu pour les groupes basés sur le handicap, la cécité ou l’âge (65 ans ou plus).

Puisque chaque état a des règles différentes concernant l’éligibilité et la manière de faire une demande, vous devez contacter le programme Medicaid de votre état pour savoir si vous êtes éligible. Un bon point de départ est de voir quels sont les plafonds de revenus et de ressources de votre état.

Un Américain sur cinq est couvert par Medicaid. Ceux qui ne sont pas éligibles sont :

• Les personnes dont les revenus sont supérieurs à la limite fixée par l’État dans lequel elles vivent. Ces limites varient selon les États, mais sont plus strictes dans les États qui n’ont pas choisi d’étendre la couverture Medicaid dans le cadre de la loi sur les soins abordables (ACA).
• Les personnes qui ne sont pas des citoyens américains ou qui ne remplissent pas les conditions requises pour être un résident permanent légal.
• Les personnes qui étaient auparavant admissibles mais dont le statut a changé ; par exemple, elles ne sont plus enceintes, leurs revenus ont augmenté grâce à un emploi ou un don/héritage, ou elles ont déménagé dans un État dont les conditions d’admissibilité sont différentes.
• Les personnes qui ne signalent pas les changements de statut en temps voulu (généralement dans les 30 jours) ou qui ne renouvellent pas leur demande pendant la période de redétermination peuvent perdre leurs prestations. En vertu de la loi fédérale, vous disposez de 90 jours pour fournir à l’agence Medicaid de votre État toutes les informations requises après avoir perdu votre couverture.

Oui, c’est ce qu’on appelle la double admissibilité, et la plupart de vos coûts de soins de santé sont probablement couverts. Medicare est généralement considéré comme l’assurance primaire (à moins que vous ne bénéficiiez également d’une couverture du régime de santé du groupe de votre employeur), et Medicaid est le payeur de dernier recours.

Medicaid ne paie qu’après que Medicare, les plans de santé du groupe de l’employeur et une assurance complémentaire de Medicare (Medigap) aient payé. Attention : si vous remplissez les conditions requises pour bénéficier de Medicaid et que vos revenus et votre situation ne risquent pas de changer, vous ne devriez pas avoir besoin d’une assurance complémentaire.

Medicaid aide les bénéficiaires de Medicare à payer les primes et le partage des coûts de Medicare. Il fournit également à nombre d’entre eux des prestations non couvertes par Medicare, telles que l’aide pour les besoins en soins de longue durée, certains médicaments ou des lunettes.

Si vous êtes bénéficiaire de Medicare et que vous remplissez les conditions requises pour bénéficier de Medicaid, vous êtes automatiquement éligible à un programme d’aide supplémentaire, un programme de Medicare destiné à vous aider à payer les coûts des médicaments tels que les primes, les quotes-parts et les franchises.

Certains États et plans de santé proposent des plans Medicare-Medicaid pour certaines personnes qui bénéficient des deux programmes afin de faciliter l’obtention des services dont elles ont besoin.

En cas de besoin, comme pour tout ce qui concerne Medicaid, contactez l’agence de votre État pour obtenir de l’aide.

Si vous n’êtes pas sûr de pouvoir bénéficier de Medicaid, mais que vous remplissez probablement les conditions financières requises dans votre état, vous devriez faire une demande.  Vous pouvez être éligible en fonction des revenus de famille, de la taille de votre famille, de votre âge ou de votre handicap.

Faites une demande d’inscription à Medicare par le biais du marché de l’assurance santé ou directement auprès de l’agence Medicaid de votre État. De nombreuses personnes inscrites à Medicaid obtiennent leurs prestations Medicaid par le biais de plans de soins privés sous contrat avec l’État. Vous serez conseillé sur la manière de faire une demande lorsque vous accéderez au site Web de votre État ou que vous contacterez l’agence de votre État.

Soyez prêt à fournir des informations sur votre requête Medicaid comme preuve de votre éligibilité. Vous devez vous attendre à recevoir une réponse dans les 45 jours ou plus si vous êtes handicapé. Si votre requête est refusée, vous recevrez une notification de refus et des instructions sur la façon de faire appel de la décision.

Conservez bien les documents (copies) que vous utilisez pour remplir votre requête. Il se peut que vous deviez les fournir à nouveau ou montrer des versions mises à jour lors du renouvellement/redétermination, selon le programme Medicaid de votre état. Soyez prêt à fournir ces documents :

• Certificat de naissance ou permis de conduire.
• Une preuve de votre citoyenneté
• Preuve de votre lieu de résidence
• Documentation de toutes les sources de revenus et des actifs ou autres ressources.
• Documentation des frais médicaux.
• Preuve de votre invalidité, le cas échéant.
• Carte d’identité d’assurance, le cas échéant.

N’attendez pas pour faire votre demande. Contrairement à Medicare, il n’y a pas de restrictions ni de périodes d’inscription ouvertes, vous pouvez donc faire votre demande à tout moment. Il est préférable de faire une demande et d’être refusé que de ne pas essayer du tout. Les renouvellements et les redéterminations visant à garantir le maintien de l’éligibilité auront lieu au moins tous les 12 mois. Certains états peuvent exiger des redéterminations plus fréquentes, mais dans tous les cas, vous devez signaler tout changement de votre statut dès que possible, et dans les 30 jours.

Une fois que votre éligibilité à Medicaid a été déterminée, votre couverture prend effet soit à la date de la demande, soit le premier jour du mois de la demande. Les prestations peuvent être couvertes rétroactivement jusqu’à trois mois avant la date de la demande si vous auriez été éligible pendant cette période.

La couverture s’arrête à la fin du mois au cours duquel vous ne remplissez plus les conditions d’admissibilité.

Si vous avez des questions ou si vous souhaitez vérifier l’état de votre demande, contactez directement le programme Medicaid de votre État. Créez un compte auprès de l’agence/organisation qui gère votre programme d’État.

Même si vous pouvez accéder à votre demande par le biais d’un site Internet de l’État, les bureaux de comté et les agents locaux peuvent vous aider en personne ou par téléphone.

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