Medicaid: دستورالعمل احراز شرایط و نحوه ارایه درخواست برای Medicaid

از طریق برنامه Medicaid و از هر پنج نفر در ایالات متحده، یک نفر پوشش بهداشتی رایگان یا با هزینه ی بسیار کم دریافت می کند. Medicaid یک برنامه مشترک فدرال و ایالتی بوده و در ایالت های جداگانه تحت عنوان دستورالعمل های فدرال ارایه شده است. در مورد اینکه چه کسی واجد شرایط ارایه درخواست و برخورداری از خدمات Medicaid است، هر ایالت قوانین متفاوتی دارد.

برای بهره گیری از Medicaid، شما در هر زمانی می‌توانید درخواست خود را ارایه دهید و به همین منظور باید مدارکی مبنی بر احراز شرایط خود نظیر شهروندی، اقامت، سن، درآمد و منابع درآمدی، و مدارکی دال بر هزینه‌های پزشکی یا ناتوانی را نیز به همراه داشته باشید. ارزیابی مجدد احراز شرایط شما به طور منظم انجام می شود. اگر واجد شرایط هستید، می توانید از خدمات Medicare و Medicaid به طور همزمان نیز بهره ببرید.no-english

• ● پوشش درمانی رایگان یا ارزان: Medicaid برای ساکنان کم درآمد ایالات متحده، افراد دارای معلولیت، برخی از ذینفعان Medicare و اشخاصی که به حداقل بیمه های درمانی دسترسی ندارند، پوشش درمانی رایگان یا ارزان ارائه می دهد.
• ● قوانین متفاوت ایالتی: Medicaid یک برنامه بهداشتی مشترک فدرال و ایالتی است، اما هر ایالت مسئولیت کامل اجرای برنامه را به طور جداگانه بر عهده دارد و در مورد شرایط احراز و نحوه ارایه درخواست برنامه Medicaid قوانین متفاوتی دارد. شما به واسطه تماس با برنامه ایالتی Medicaid می توانید متوجه شوید که آیا واجد شرایط هستید یا خیر.
• ● تاریخ ثبت نام خاصی وجود ندارد: برای استفاده از خدمات Medicaid در هر زمان می توانید درخواست خود را ارایه دهید. زمانی که درخواست خود را مطرح می کنید، برای تمدید یا ارزیابی مجدد درخواست شما (معمولاً سالی یک‌بار) و در صورتیکه وضعیت مالی‌تان تغییر کرده یا به ایالت دیگری نقل مکان کرده اید، از شما خواسته می‌شود که مدرکی دال بر واجد شرایط بودن خود ارائه دهید.

Medicaid یک برنامه بهداشتی مشترک فدرال و ایالتی است که برای خانواده‌های کم درآمد، زنان باردار و کودکان واجد شرایط و افرادی که یارانه ی حمایتی (SSI) دریافت می‌کنند، پوشش های خدمات بهداشتی را فراهم می سازد.

ایالت ها با پیروی از دستورالعمل های فدرال، برنامه های Medicaid را اجرا می کنند و به آنها این امکان داده می شود که سطح پوشش های برنامه Medicaid را گسترش دهند. به عنوان مثال ایالت‌ها برای افرادی که خدمات خانگی و اجتماعی دریافت می‌کنند، کودکان تحت سرپرستی و بزرگسالانی با درآمدی کمتر از 133 درصد از خط فقر فدرال (FPL) نیز می توانند پوشش های Medicaid را دریافت کنند. در سال 2021 خط فقر فدرال (FPL) برای افراد مجرد 12880 دلار و برای یک خانواده دو نفره 17420 دلار بوده است.

برای احراز شرایط برخورداری از برنامه Medicaid، باید شرایط ذیل را داشته باشید:

• ● مقیم ایالتی باشید که در آن خدمات Medicaid را دریافت خواهید کرد.
• ● علاوه بر احراز شرایط مالی، شهروند یا مقیم دائم و قانونی ایالات متحده نیز باشید.

احراز شرایط مالی برای استفاده از خدمات Medicaid عموماً بر اساس درآمد ناخالص تعدیل‌شده (MAGI) افراد ارزیابی می گردد که این شاخص مبتنی بر درآمد مشمول مالیات و پرونده مالیاتی فرد است. با استفاده از روش های درآمدی برنامه SSI که تحت نظر اداره تامین اجتماعی (SSA) هستند، برخی از افراد نابینا، افراد ناتوان یا افراد 65 ساله یا بیشتر می توانند واجد شرایط خدمات مالی Medicaid باشند.

برخی گروه های خاص نیز نیازی ندارند تا درآمد آنها توسط برنامه Medicaid ارزیابی شود. در عوض، احراز شرایط آنها بر اساس ثبت نام از طریق برنامه های دیگری صورت خواهد گرفت. به عنوان مثال:

• ● برنامه درمان و پیشگیری از سرطان سینه و دهانه رحم
• ● هنگامی که توافقنامه فرزندخواندگی تحت قانون SSA در حال اجرا باشد، عموماً این کودکان به صورت خودکار واجد شرایط برنامه Medicaid خواهند بود.
• ● بزرگسالان جوانی که صرف نظر از سطح درآمد آنها، از دریافت کنندگان خدمات برنامه های مراقبت از خانواده هستند.

همچنین برای افرادی که نیازهای بهداشتی قابل توجهی دارند و به واسطه اینکه درآمدشان خیلی بالا است حائز شرایط شمول در برنامه Medicaid نیستند، ایالت‌ها می‌توانند برنامه‌ های ویژه ای ایجاد کنند. همچنین این ایالت ها به شما این امکان را می دهند تا هزینه های پزشکی خود را از میزان درآمد خود کم کنید تا واجد شرایط استفاده از خدمات Medicaid شوید.

الزامات شرایط احراز خدمات Medicaid در برخی ایالت ها نسبت به برنامه SSI محدودتر است. این ایالت‌ها به عنوان ایالت‌های 209 (b) شناخته می‌شوند و برای گروه‌هایی با زمینه های ناتوانی، نابینایی، یا سنی (65 یا بیشتر)، معادل سطوح واجد شرایط، کمک هزینه‌ای را باید اختصاص بدهند.

از آنجایی که هر ایالت در مورد شرایط احراز و نحوه ارایه درخواست قوانین متفاوتی دارد، بهتر است با کارشناس مسئول برنامه Medicaid ایالتی خود تماس بگیرید تا دریابید که آیا واجد شرایط استفاده از این خدمات هستید یا خیر. برای شروع کار بهتر است که حداکثر محدودیت های درآمدی و منابع ایالت خود را بشناسید.

از هر پنج آمریکایی یک نفر تحت پوشش خدمات Medicaid است. کسانی که واجد شرایط نیستند، عبارتند از:

• ● افرادی با درآمد بالاتر از حد تعیین شده از سوی مراجع ذیربط در ایالتی که در آن زندگی می کنند. این محدودیت ها در بین ایالت های مختلف، متفاوت است. اما در ایالت هایی که تحت پوشش قانون حمایتی (ACA) هستند، Medicaid سختگیرانه تر است.
• ● افرادی که شهروند ایالات متحده نیستند یا شرایط لازم برای اقامت دائم و قانونی را ندارند.
• ● افرادی که قبلا واجد شرایط بوده اند، اما شرایط شان تغییر کرده است. به عنوان مثال، دیگر باردار نیستند، درآمد آنها از طریق اشتغال یا هدیه/ارث افزایش یافته و یا به ایالتی دیگر که دارای قوانین و شرایط احراز متفاوتی بوده نقل مکان کرده اند.
• ● افرادی که تغییر شرایط خود را به موقع (معمولاً ظرف 30 روز) گزارش نمی کنند یا در طول دوره ارزیابی مجدد موفق به تمدید نمی شوند نیز ممکن است مزایای خود را از دست بدهند. طبق قانون فدرال، شما 90 روز فرصت دارید تا پس از دست دادن پوشش های ذیربط، تمام اطلاعات مورد نیاز را به دفتر نمایندگی ایالتی برنامه Medicaid ارائه دهید.

بله، این حالت به عنوان شرایط احراز دوگانه شناخته می شود و در این صورت احتمالاً هزینه های مراقبت های بهداشتی شما پوشش داده می شود. معمولاً Medicare به عنوان بیمه اولیه در نظر گرفته می شود (مگر اینکه شما از پوشش برنامه درمانی کارفرما نیز برخوردار باشید) و Medicaid آخرین پوشش بیمه ای شما خواهد بود.

پرداخت های Medicaid پس از پرداخت Medicare، برنامه های درمانی طرف کارفرما و بیمه مکمل Medigap صورت می گیرند. توجه: اگر واجد شرایط استفاده از خدمات Medicaid هستید و بعید است درآمد یا شرایط شما تغییر کند، احتمالاً نباید به بیمه تکمیلی دیگری نیاز داشته باشید.

در پرداخت هزینه های درمانی، Medicaid به ذینفعان Medicare کمک می کند. همچنین نظیر کمک به نیازهای مراقبت طولانی مدت، برخی داروها یا عینک، بسیاری از طرح های Medicaid، دارای پوشش های درمانی اضافی هستند که تحت پوشش Medicare نیستند،.

اگر شما، به عنوان یک ذینفع Medicare، واجد شرایط استفاده از خدمات Medicaid هستید، به طور خودکار واجد شرایط استفاده از کمک های بیشتری نیز خواهید بود. در نتیجه برای پرداخت هزینه های دارو مانند حق بیمه، پرداخت های اشتراکی و فرانشیزها، برنامه Medicare به شما کمک خواهد کرد.

برخی از ایالت‌ها برنامه‌های بهداشتی Medicare-Medicaid را برای افراد خاصی که هر دو برنامه را دارند ارائه می‌کنند تا دریافت خدمات مورد نیازشان را آسان‌تر نمایند.

مانند تمام مواردی که مربوط به برنامه Medicaid است، برای کسب راهنمایی های بیشتر با دفتر نمایندگی ایالتی خود تماس بگیرید.

اگر مطمئن نیستید که آیا واجد شرایط استفاده از خدمات Medicaid هستید یا خیر، اما احتمالاً شرایط مالی مربوط به ایالت خود را دارا هستید، باید درخواست خود را ارایه دهید. بسته به درآمد خانوار، اندازه خانواده، سن یا ناتوانی خود ممکن است واجد شرایط باشید.

برای استفاده از خدمات Medicaid درخواست خود را از طریق حوزه بیمه سلامت یا مستقیماً از طریق دفتر نمایندگی ایالتی برنامه Medicaid ارایه دهید. بسیاری از ثبت نام کنندگان Medicaid مزایای Medicaid خود را از طریق برنامه های مراقبتی خصوصی که با ایالت ها طرف قرارداد هستند دریافت می کنند. هنگامی که به وب سایت ایالت خود سر بزدید یا با دفتر نمایندگی ایالتی خود تماس بگیرید، در مورد نحوه ارایه درخواست راهنمایی خواهید شد.

در زمان ارایه درخواست استفاده از خدمات Medicaid، برای ارائه اطلاعات و ارسال مدارک احراز شرایط آماده باشید. اگر ناتوان هستید، ظرف 45 روز یا بیشتر به درخواست شما پاسخ داده خواهد شد. اگر درخواست شما رد شود، یک اخطار رد درخواست و دستورالعمل هایی در مورد نحوه تجدید ارزیابی را دریافت خواهید کرد.

سوابق اسنادی (کپی ها) که برای تکمیل درخواست خود استفاده خواهید کرد را بایگانی کنید. بسته به نوع برنامه Medicaid ایالت خود، شاید نیاز داشته باشید تا آن مدارک را دوباره تهیه کنید یا برای تمدید یا ارزیابی مجدد، نسخه های به روز شده را مجدداً ارائه دهید. برای ارائه اسناد زیر آمادگی داشته باشید:

• ● گواهی تولد یا گواهینامه رانندگی
• ● مدرک تابعیت
• ● مدرک اقامت شما
• ● اسناد مربوط به منابع درآمدی و دارایی یا سایر منابع
• ● اسناد مربوط به هزینه های درمانی
• ● اثبات ناتوانی شما، در صورت وجود
• ● کارت شناسایی بیمه در صورت وجود

منتظر نمانید. بر خلاف برنامه Medicare، هیچ محدودیت یا دوره ثبت نام مشخصی وجود ندارد، بنابراین در هر زمانی می توانید درخواست خود را ارایه دهید. اینکه درخواست خود را ارایه دهید و رد شوید بهتر است تا اینکه اصلا تلاشی نداشته باشید. تمدید یا ارزیابی مجدد برای اطمینان از ادامه روند صلاحیت حداقل هر 12 ماه یکبار انجام می شود. برخی از ایالات هم ممکن است به صورت مستمر فرایند ارزیابی مجدد را دنبال کنند، اما در هر صورت، باید هر گونه تغییر در وضعیت خود را در اسرع وقت و ظرف 30 روز گزارش دهید.

هنگامی که وضعیت شما برای استفاده از خدمات Medicaid مشخص شد، در تاریخ درخواست یا اولین روز ماه درخواست، پوشش بیمه ای برای شما اعمال می شود. در صورتی که در آن بازه زمانی واجد شرایط استفاده از خدمات بودید، هزینه ها حتی تا سه ماه قبل از درخواست شما قابل پوشش هستند.

پوشش هزینه های شما در پایان ماه ی که واجد شرایط نخواهید بود متوقف می شود.

اگر در این خصوص سؤالی دارید یا می خواهید وضعیت درخواست خود را بررسی کنید، مستقیماً با برنامه ایالتی Medicaid تماس بگیرید. در این خصوص در دفتر نمایندگی و یا سازمانی که برنامه ایالتی شما را مدیریت می کند، یک حساب کاربری ایجاد کنید.

حتی اگر از طریق یک وب سایت ایالتی نمی توانید به برنامه خود دسترسی داشته باشید، دفاتر و نمایندگان محلی شخصاً یا تلفنی به شما کمک خواهند کرد.

• Health Insurance Marketplace | Last accessed April 2024
• Kaiser Family Foundation: 10 Things to Know About Medicaid | Last accessed April 2024
• Medicaid: Eligibility | Last accessed April 2024
• Medicaid: State Medicaid Programs | Last accessed April 2024
• Medicare: Medicare and Medicaid | Last accessed April 2024
• SSA: How Supplemental Security Income Works | Last accessed April 2024